Rinite Alérgica

          A rinite alérgica é uma das mais frequentes doenças que acometem as vias respiratórias, afeta adultos e crianças, homens, mulheres e todas as etnias. Os individuos afetados apresentam redução acentuada da qualidade de vida, principalmente aqueles com sintomas mais intensos e frequentes. Os principais sintomas da rinite alérgica são irritativos nasais como coçeira intensa e persistente, espirros, secreção clara ou coriza. Outras manifestações frequentes são a dificuldade de respirar pelo nariz e o comprometimento do sentido do olfato, que pode ser parcial ou total.    

 

        A rinite alérgica pode ser classificada de diversas maneiras. Uma classificação comum é de acordo com a severidade dos sintomas, os casos são dividos em leves, moderados ou graves. Outra classificação é de acordo com a periodicidade dos sintomas. A rinite sazonal é aquela que ocorre preferencialmente em uma estação específica do ano, mais comum em países em que as estações do ano são bem diferenciadas. Outro tipo de rinite é a perene, aquela que ocorre durante todo o ano, indistintamente.  Esta doença tão comum ocorre devido a uma inflamação crônica da mucosa, ou revestimento, do nariz. Esta região do nosso corpo é naturalmente reativa ao ambiente, reagindo prontamente a mudanças na qualidade do ar, umidade, temperatura e a presença de particulas, poluição e microorganismos presentes no ar que respiramos.

      Nos indivíduos com rinite alérgica ocorre de maneira exagerada, o que é chamado de hiperreatividade. Esta reação exagerada traduz-se nos sintomas nasais típicos da rinite e é causada pela presença exagerada de células inflamatórias na mucosa nasal e anticorpos específicos chamados de IgE (imunoglobulina do tipo E).

        A rinite alérgica pode estar associada a outras doenças respiratórias como asma, bronquite, sinusite crônica e polipose nasal. Ela pode também estar associada a outras doenças alérgicas em outras partes do corpo como conjuntivite alérgica, dermatite, alergias alimentares entre outras. A associação de doenças sempre deve ser avaliada pois pode tornar mais difícil o tratamento e exigir mudanças no planejamento do tratamento.

     A rinite alérgica tem origem na interação entre o organismo do paciente alérgico, que tem predisposição genética a desenvolver uma hiperreatividade do tipo alérgica (mediada por IgE), com fatores ambientais que desencadeam o processo de sensibilização, chamados alérgenos. Estes alérgenos são proteínas presentes em microorganismos ou particulas de animais e vegetais que, ao entrar em contato com a mucosa respiratória do paciente induzem fortemente o desenvolvimento da reaçao alérgica. Entre os principais alérgenos respiratórios estão ácaros, fungos, epitelio de cães e gatos, insetos, flores, pólen e gramíneas. O alérgeno que mais se destaca é o ácaro, por sua frequencia e poder de induzir a sensibilização. O ácaro é um pequeno organismo presente na poe ira domiciliar e estofados como sofás, colchões e travesseiros.

     A avaliação do paciente com rinite alérgica deve ser realizado por médico especialista em otorrinolaringologia ou alergia. A história clínica é a principal ferramenta para o diagnóstico com destaque para a intensidade dos sintomas e fatores desencadeantes das manifestações. Na história clínica deve ser pesquisado as doenças que podem estar associadas à rinite. A video-endoscopia nasal é fundamental na avaliação do paciente com rinite. Através deste exame é possível inspecionar o interior das cavidades nasais e identificar desvio do septo nasal, hipertrofia de adenóide, a presença de pólipos nasais ou secreção na região de drenagem dos seios da face.    

     Outro exame importante é a pesquisa do alérgeno principal de cada paciente. Esta avaliação é feita preferencialmente através de teste cutâneo de alergia (prick test) ou por exames de laboratório (RAST). Estes testes permitem a identificação da presença de IgE específica para cada alérgeno e permite dizer qual é o alérgeno contra o qual o paciente está sensibilizado, ou seja, o principal causador dos sintomas alérgicos.  

    Exames de imagem da face podem ser realizados quando há suspeita clínica da ocorrência de sinusite crônica associada. O exame realizado preferencialmente é a tomografia computadorizada de seios da face. Este exame não é necessário em todos os pacientes, apenas quando o médico assistente julga necessária a avaliação dos seios da face. 

 

        A primeira linha de tratamento da rinite alérgica é a higiene ambiental. A intensidade dos sintomas é influenciada fortemente pela intensidade de estímulos ambientais a que o paciente está exposto. O paciente deve receber cuidadosa educação para minimizar a exposição aos alérgenos em seu ambiente doméstico e profissional, principalmente àqueles a que estiver sensibilizado. Entre as principais medidas de higiene ambiental estão o uso de capas anti-alérgicas, limpeza periódica de aparelhos de ar condicionado, evitar umidade excessiva com adequada impermeabilização das construções, além de evitar o convívio de animais de estimação em ambientes íntimos do domicílio.

 

     Evidências científicas mostram que a higiene ambiental cuidadosa, direcionada aos alérgenos identificados em teste alérgico reduzem significativamente os sintomas e diminui o uso de medicações. A higiene das cavidades nasais com soro fisiológico também é uma medida simples e muito eficaz para o controle dos sintomas.

 

      O nariz é um filtro natural do sistema respiratório, exposto a diversos poluentes ambientais e micro-organismos. A limpeza com soro ajuda a remover partículas poluentes e alérgenos além de hidratar a mucosa e contribuir para a saúde do nariz. Esta é uma medida de higiene que todos deveriam adotar em sua rotina diária, principalmente pacientes com rinite alérgica.    

 

    Existe uma série de medicações que podem ser utilizadas para o tratamento da rinite alérgica, de maneira isolada ou em associação. Existem medicações de aplicação local. sprays nasais que permitem a redução da inflamação da mucosa quando usados de maneira prolongada. Existem também medicações de uso oral, antialérgicos e anti-inflamatórios, que podem ser usados de maneira prolongada ou em tratamentos de curta duração para alívio de crises agudas de rinite. Os pacientes devem tomar muito cuidado para evitar gotas tópicas de descongestionantes nasais, que apesar de trazer alivio imediato para obstrução nasal, tem efeito fugaz e pode induzir graves casos de dependência do uso dessa medicação e induzir hipertensão arterial e arritmias.

     Em algumas situações, o paciente pode ser acometido com crises de infecção respiratória, que podem ser parecidos com crises de alergia, porém necessitar tratamento diferente. Diante da complexidade do tratamento, ele deve ser sempre orientado pelo médico assistente. A auto-medicação em casos de rinite é comum, e pode causar consequências graves, como vício em medicações e falta de identificação de doenças mais graves. 

    O tratamento cirúrgico é indicado em casos que não melhoram mesmo após a realização do tratamento clínico prolongado de maneira adequada. O procedimento cirúrgico chama-se turbinectomia, que consiste na redução do volume dos cornetos inferiores, estruturas que aumentam de tamanho em pacientes com rinite alérgica e provocam obstrução nasal. A cirurgia pode ser realizada em associação com outros procedimentos como por exemplo a correção do septo nasal, remoção da adenoide ou cirurgias de ventilação dos seios da face para pacientes com sinusite crônica. A cirurgia nasal é realizada com videoendoscopia, que permite a visibilização adequada das estruturas no interior do nariz e permite que o paciente não utilize tampão no pós-operatório.

 

     Em geral a cirurgia nasal promove uma grande melhora da respiração porém é importante que o paciente mantenha o acompanhamento médico e os cuidados recomendados com o nariz para que o resultado se mantenha pelo maior periodo possível. É importante frisar que a cirurgia não tem a capacidade de curar a alergia, e portanto a manutenção do acompanhamento e do tratamento após a cirurgia é fundamental.   

 

        Outra modalidade de tratamento é a dessensibilização ou imunoterapia. Utilizada em paciente com rinite de intensidade moderada a grave, com teste cutâneo de alergia positivo a alérgenos presentes na historia clínica do paciente. A dessensibilização é capaz de modular o sistema imunológico, revertendo o excesso de produção de IgE responsável pela alergia. Este tratamento é de longo prazo e permite a redução das doses de medicações anti-inflamatórias de uso continuo. Nos pacientes que tem bons resultados com a dessensibilização os efeitos são de longo prazo.

 

    Em suma, diante da complexidade do diagnóstico e manejo desta doença, é fundamental que o paciente seja avaliado e acompanhado por médico especialista com experiência no tratamento de rinite alérgica, desta maneira os sintomas serão minimizados e a qualidade de vida será a melhor possível.

 

   Referências:

- Projeto Diretrizes: Rinite Alérgica. Associação Médica Brasileira 2002- Projeto Diretrizes: Diagnóstico e Tratamento da Rinossinusite. Associação Médica Brasileira 2002

 

- Projeto Diretrizes: Imunoterapia Alérgeno-Específica. Associação Médica Brasileira 2011

 

- III Consenso Brasileiro sobre Rinite - 2012 Associação Brasileira de Otorrinolaringologia

 

- Positioning the Principles of Precision Medicine in Care Pathways for Allergic Rhinitis and Chronic Rhinosinusitis 2017

 

- ARIA 2016 MACVIA clinical decision algorithm in adolescents and adults with allergic rhinitis

 

- Relationships among allergic rhinitis, asthma, and chronic rhinosinusitis - Am J Rhinol 30, 44-47 2016

 

- Up to Date - Overview of skin testing for allergic disease- Up to Date - Allergen avoidance for asthma and allergic rhinitis

 

- Up to Date - What is new in allergy and immunology 

FDr. Fernando Mirage Jardim Vieira

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